海口市琼山区龙塘镇“9·25”起重伤害生产安全事故调查报告

海口市琼山区龙塘镇“9·25”起重伤害生产安全事故调查报告

 

2021年9月25日18时28分左右，海口市琼山区龙塘镇潭口村委会永昌村149县道8公里处103房海南褚达工程机械有限公司内发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，1人受伤。

事故发生后，海口市琼山区应急局、海口市公安局琼山分局、龙塘镇人民政府、龙塘派出所等单位第一时间组织人员赶赴现场了解情况，对事故现场进行初步勘察和事故初查。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规的规定，为迅速查明事故原因，追究相关责任，坚持“四不放过”的原则和“实事求是、依法依规、注重实效”的要求，经区政府《关于同意授权你局牵头组织事故调查组对辖区一般生产安全事故调查处理等有关事宜的批复》(琼山府函[2020]434号)文的规定，决定成立龙塘镇“9·25”起重伤害生产安全事故联合调查组。由海口市琼山区应急管理局牵头，海口市公安局琼山分局、海口市综合行政执法局琼山分局、海口市琼山区总工会、龙塘镇人民政府等单位派员参加。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录，现已查明事故发生时间、地点、经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范措施建议，现将情况报告如下：

一、事故发生单位、个人及场地基本情况

（一）事故发生单位和个人基本情况

1.设备吊装单位：海口志杰起重机械有限公司

统一社会信用代码：91460100090547391T，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：海南省海口市秀英区书场村330号，法定代表人：朱红杰（身份证号码：513722xxxxxxxx3578），注册资本：伍拾万元整，成立日期：2014年03月31日，营业期限：2014年03月31日至2064年03月26日。

经营范围：起重机械安装。（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或批准文件经营。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

吊装设备名称：全液压汽车起重机，产品型号：SYM5395JQZ（STC400T），发动机型号：WP9H310E50，整车整备质量：38870kg，最大允许总质量：39000kg，发动机额定功率/转速：228/1900kW（r/min），发动机最大净功率/转速：223/1900kW（r/min），外形尺寸（长*宽*高）：13570mm*2550mm*3700mm，出厂编号：TC2040CB0532。

2.设备托运方（设备单位）：海南南国九鼎装饰设计工程有限公司

统一社会信用代码：91460100573077179P，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：海南省海口市国贸路1号景瑞大厦A座19层西北区，法定代表人：张宏伟（身份证号码：140181xxxxxxxx0613），注册资本：壹仟万元整，成立日期：2011年05月30日，营业期限：2011年05月30日至2061年05月30日。

经营范围：装饰装修工程的设计与施工；中央空调工程设计与施工；园林绿化工程的设计与施工；厨具设计、安装；装修材料、瓷砖、卫浴的销售，机械设备的销售及租赁。

托运设备名称：塔式起重机，备案编号：琼A（LH）-T-Ⅳ-054制造许可证号：TS2410084-2007B，制造厂家：江麓机电集团有限公司，出厂日期：2016年08月10日，规格型号（含起重量）：QTZ400，出厂编号：2016-0019，设备产权单位：海南南国九鼎装饰设计工程有限公司。

3.设备维修单位：海南褚达工程机械有限公司

统一社会信用代码：91460000MA5TC0FG4B，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：海南省海口市琼山区龙塘镇永昌村149县道8公里处103房，法定代表人：甘昌橘，注册资本：伍佰万元整，成立日期：2019年08月14日，营业期限：长期。

经营范围：其他机械和设备修理业，建筑工程机械与设备租赁，修理建筑工程专用设备，管道和设备安装，其他建筑安装业，批发建筑专用设备。

法人甘昌橘于2019年10月份离职，现由公司股东符一建和褚彬负责公司管理。

4.设备承运方：李娜

车辆所有人：李娜（男，40岁，身份证号：370826xxxxxxxx4713），住址：海南省海口市美兰区海甸街道办事处福安居委会福安东村172号，重型半挂牵引车使用性质：货运，品牌型号：汕德卡牌ZZ4256V324HE1B，车辆识别代号：LZZ7CLWC4MC382756，发动机号码：210217740287，注册日期：2021年5月13日，号牌号码：琼A90617，档案编号：460100534780，整备质量：8800kg，外廓尺寸：7095*2496*3980mm，准牵引总质量：40000kg。重型平板半挂车使用性质：货运，品牌型号：龙威事业牌AZY9400TPB，车辆识别代号：LA9940B34B34MAAZY397，注册日期：2021年5月19日，号码号牌：琼A3106挂，档案编号：460100538513，总质量：40000kg，整备质量：6500kg，核定质载量：33500kg，外观轮廓：13000*2550*2900mm。

5.海口志杰起重机械有限公司起重机司机

徐瑞，男，22岁，身份证号：513722xxxxxxxx3378，住址：海口市秀英区书场村。

(二)事故现场情况

2019年9月1日，龙塘镇永昌村村民石智能将位于龙塘镇永昌村149县道8公里处103房的16.7亩土地的使用权出租给海南储达工程机械有限公司，租赁期限为10年，每年每亩租金8000人民币。

二、事故伤亡人员及家属基本情况

事故死亡者：刘本秀，男，18岁，身份证号：511922xxxxxxxx3579，家庭住址：四川省南江县凤仪镇永合村1组29号。

事故死亡者父亲：刘天容，男，67岁，身份证号：513026xxxxxxxx3576，家庭住址：四川省南江县凤仪镇永合村1组29号。

事故死亡者母亲：吴玉莲，女，59岁，身份证号：513026xxxxxxxx3584，家庭住址：四川省南江县凤仪镇永合村1组29号。

事故受伤者：李娜，男，40岁，身份证号：370826xxxxxxxx4713，家庭住址：海口市美兰区海甸四东路，仍在海口市人民医院治疗。

三、天气情况

据海口市气象台预报：2021年9月25日今天白天到夜间，多云间阴天有雷阵雨，局地大雨，市区气温24-31℃，乡镇气温23-31℃，偏东风3-4级，近海海面5级，雷雨时阵风7-9级。

四、事故经过及应急救援情况

(一)事故经过

2021年9月25日下午，板车司机李娜驾驶车辆琼A90617和琼A3106挂运输海南南国九鼎装饰设计工程有限公司的两截塔吊前臂（塔吊前臂尺寸：15.20m*1.80m*1.56m）从海南南国九鼎装饰设计工程有限公司长滨六路的临时仓库至海口市琼山区龙塘镇潭口村委会永昌村149县道8公里处103房海南褚达工程机械有限公司进行维修。

2021年9月25日18时28分左右，李娜驾驶板车抵达海南褚达工程机械有限公司场地后,在指定位置将板车停放好，海口志杰起重机械有限公司的起重机司机徐瑞安排李娜松绑塔臂绑带，安排刘本秀上板车两截塔吊前臂前解开铁丝（两截塔吊前臂用铁丝绑扎在一起），刘本秀站在板车两截塔吊前臂前挂好吊车吊钩，同时李娜绕车一圈将绳子松绑，因一根钢丝绳在板车上无法扯出，李娜便爬上板车将钢丝绳取出，此时，站在板车前臂的刘本秀向徐瑞打手势，示意塔吊进行起吊，徐瑞打开全液压汽车起重机升吊杆进行起吊操作，李娜看见起吊动作后立即跳下板车，正在起吊的一截塔吊前臂把未起吊的另一截塔吊前臂推翻到地面，李娜被突然推翻的塔吊前臂砸伤，而站在板车两截塔吊前臂上的刘本秀从3.5米高的位置摔到地面受伤，海南褚达工程机械有限公司现场人员立即拨打120电话，120到场将两名伤者送至海口市人民医院，经医院抢救后，于2021年9月29日刘本秀已无生命迹象，李娜仍在医院接受后续治疗。

(二)事故应急处置情况

2021年9月25日20时32分，海口市琼山区应急管理局接到12345报告：海口市琼山区龙塘镇潭口村委会永昌村149县道8公里处103房海南褚达工程机械有限公司有塔吊掉落砸伤两人，接到消息后，海口市琼山区应急管理局派人赶赴现场核实处理。

事故发生后，海口市琼山区应急局、海口市公安局琼山分局、龙塘镇人民政府、龙塘派出所等单位第一时间组织人员赶赴现场了解情况，对事故现场进行初步勘察和事故初查。

五、发生事故原因和事故性质

(一)事故直接原因

1.海口志杰起重机械有限公司起重司机徐瑞，在吊装作业过程中严重违反起重吊装作业“十不吊”的规定,在收到刘本秀起吊指令后，未能确定作业人员是否撤离到安全区域、吊物是否困扎牢固，便违规进行起吊操作，是事故发生的直接原因之一。

2.海口志杰起重机械有限公司开展现场吊装作业时，未配备或指定持有特种作业操作证（起重信号工，依据DL/T5250-2010汽车起重机安全操作规程的条文说明第4.1.1汽车起重机操作人员属于特种作业）的人员进行信号司索工作，现场作业人员违章指挥和违反岗位操作规程是事故发生的直接原因之一。

（二）事故的间接原因

1.海口志杰起重机械有限公司

（1）企业主要负责人未履行法定职责，未构建本单位全员安全生产责任制，未制定安全生产管理制度和操作规程，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未在安全生产责任制中明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

（2）公司未对作业人员进行吊装作业的安全技术交底，作业人员对吊装作业的危险性认识不足。

（3）公司在没有吊装作业操作规程的情况下，违规开展吊装作业。

2.海南南国九鼎装饰设计工程有限公司

（1）企业对相关方管理制度落实不到位，委托不具备大型物件运输经营资格的车辆运输货物。

（2）按照起重机械安全规程第1部分：总则（GB6067.1-2010）的规定：指挥人员应具有担负该项工作的资质。企业在与相关方交接工作的过程中，未确定相关人员的资质，委托未持有特种作业操作证（起重信号工）人员刘本秀进行现场信号司索工作，是事故发生的间接原因之一。

3.海南褚达工程机械有限公司

（1）未与进入场地作业的相关方签订安全管理协议，划分安全管理职责。

（2）现场安全生产管理人员，安全管理不到位，导致吊装现场的违章指挥、违规作业的行为未能及时发现和制止。

4.龙塘镇人民政府

龙塘镇人民政府安全生产隐患排查不到位，安全生产工作缺乏有效的监管是导致事故的发生的间接原因之一。

（三）事故性质

事故性质：经调查认定，海口市琼山区龙塘镇“9.25”起重伤害事故为一般生产安全责任事故。

六、对责任单位和相关人员的责任认定及处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1.海口志杰起重机械有限公司：作为设备吊装单位，对项目安全管理不到位，未开展安全培训，未制定相关安全操作规程，作业人员的安全意识淡薄，作业人员在实际操作中违反起重吊装作业“十不吊”的规定，未对作业人员进行吊装作业的安全技术交底，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定，导致了安全生产事故的发生，海口志杰起重机械有限公司对这起事故负有主要责任。建议由海口市综合行政执法局琼山分局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第一百一十四条之规定，对海口志杰起重机械有限公司给予行政处罚。

2.海南南国九鼎装饰设计工程有限公司：将设备运输委托给不具备大型物件运输经营资格的个人李娜，违反《超限运输车辆行驶公路管理规定》（交通运输部令2021年第12号）第7条的规定。建议行业主管部门依据《超限运输车辆行驶公路管理规定》（交通运输部令2021年第12号）第四十九条给予行政处罚。

未核实现场从事信号司索作业的人员刘本秀是否具备特种作业操作证（起重信号工），违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条的规定，间接导致事故的发生。建议由海口市综合行政执法局琼山分局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第九十七条之规定，对海南南国九鼎装饰设计工程有限公司给予行政处罚。

3.海南褚达工程机械有限公司：作为设备维修单位，未与进入场地作业的相关方签订安全管理协议，划分安全管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十八条的规定，是事故发生的间接原因。建议由海口市综合行政执法局琼山分局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第一百零四条之规定，对海南褚达工程机械有限公司给予行政处罚。

（二）对责任个人的处理建议

1.海口志杰起重机械有限公司主要负责人：企业主要负责人未履行法定职责，未构建本单位全员安全生产责任制，未制定安全生产管理制度和操作规程，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未在安全生产责任制中明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。其未履行《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第二十一条要求的职责，建议由海口市综合行政执法局琼山分局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第九十五条之规定，对其主要负责人给予行政处罚。

2.徐瑞：在吊装作业过程中严重违反起重吊装作业“十不吊”的规定，在未确定吊装作业安全的情况下，违规进行起吊操作。建议依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第一百零七条之规定，由海口志杰起重机械有限公司给予批评教育，依照公司有关规章制度给予处分。

3.吴明：作为现场管理人员，安全管理不到位，导致吊装现场的违章指挥、违规作业的行为未能及时发现和制止。建议依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第一百零七条之规定，由海南褚达工程机械有限公司给予批评教育，依照公司有关规章制度给予处分。

4.李娜：未取得大型物件运输经营资格运输大型物件。建议行业主管部门依据《超限运输车辆行驶公路管理规定》（交通运输部令2021年第12号）第四十三条给予行政处罚。

5.刘本秀：违规进行吊装信号司索工作，导致事故的发生。刘本秀对这起事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（三）建议由区安委办对龙塘镇人民政府进行集中约谈。

龙塘镇人民政府，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八条“乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机构应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门履行安全生产监督管理职责”。在海南褚达工程机械有限公司场地内塔吊吊装作业过程中，未排查出场地作业的相关方未签订安全管理协议，未排查出现场吊装作业的危险因素，安全隐患排查、监管不到位。建议由区安委办对龙塘镇人民政府进行集中约谈。

七、事故防范和整改措施

涉事企业未能牢固树立安全发展理念，风险意识淡薄，没有坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的安全生产红线，风险管控、风险防控意识不强。海口市琼山区龙塘镇“9·25”起重伤害生产安全事故造成1人死亡、1人受伤，不仅给人民群众生命财产造成了损失，也造成了一定社会影响，为认真吸取教训，有效预防和减少类似事故的发生，现提出如下防范措施：

（一）海口志杰起重机械有限公司

1.公司要认真落实企业安全生产主体责任，成立安全生产领导机构，制定安全生产规章制度和安全操作规程，确保责任和制度的落实。

2.公司重新组织进行所有岗位作业过程危害因素辨识，制定切实可行的防范措施。

3.公司要加强所有人员安全生产法律法规学习、安全知识教育培训、特别是操作规程、事故应急救援基本知识、安全操作技能专业培训，提高全体员工安全技术水平。

（二）海南南国九鼎装饰设计工程有限公司

1.公司要认真落实企业安全生产主体责任，成立安全生产领导机构，制定安全生产规章制度和安全操作规程，确保责任和制度的落实。

2.公司要加强对相关方的安全生产管理，建立健全相关方安全管理规章制度，对相关单位或个人安全生产工作统一协调管理，认真开展对相关方安全检查。

3.公司要加强所有人员安全生产法律法规学习、安全知识教育培训、特别是操作规程、事故应急救援基本知识、安全操作技能专业培训，提高全体员工安全技术水平。

（三）海南褚达工程机械有限公司

1.公司要认真落实企业安全生产主体责任，成立安全生产领导机构，制定安全生产规章制度和安全操作规程，确保责任和制度的落实。

2.公司要强化作业现场的管理和监督，对不符合安全规定的作业一律不准进行作业，对存在重大安全隐患的，要制定安全整改措施，确保隐患排除后方能作业。

3.公司要加强对所有人员加强安全生产法律法规学习、安全知识教育培训、特别是操作规程、事故应急救援基本知识、安全操作技能专业培训，提高全体员工安全技术水平。

（四）政府部门

1.龙塘镇人民政府要认真吸取事故教训。加强安全生产警示教育，剖析事故案例，以事故教训推动安全生产工作。

2.全面查漏补缺，严格落实安全风险管控措施。龙塘镇人民政府应立即组织对涉及特种作业的重点区域、重点场所进行监督检查，对发现的隐患问题，立即制定整改措施，要督促相关单位建立并落实危险作业审批制度。

3.区安委办及时通报此事故，以点盖面，举一反三，要求各镇、街道办，行业主管等单位部门，依据“管业务必须管安全，管行业必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，加大对所管单位进行全面排查，严厉打击非法企业，开展安全隐患排查治理，普及安全知识，加强安全宣传和教育培训，落实好安全职责。