琼山南京百会装饰工程有限公司
“8·28”一般高处坠落事故调查报告
2023年8月28日17时12分许，位于海口市琼山区滨江街道椰海大道双创广场旁的海南省非物质文化遗产展示中心项目展陈装修工地发生一起一般高处坠落事故，事故导致南京百会装饰工程有限公司施工人员左学和死亡，直接经济损失210万元。
为迅速查清事故发生经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的相关规定及《海口市琼山区人民政府关于成立琼山区滨江街道“8·28”高处坠落一般生产安全事故调查组的通知》（琼山府〔2023〕69号）的文件要求，成立了琼山区滨江街道“8·28”高处坠落事故调查组，调查组由区委常委、区政府副区长杨义为组长，区政府副区长吴敏任副组长，成员由区应急管理局、区住建局、区质监站、市综合行政执法局琼山分局应急执法大队、市公安局琼山分局滨江派出所、区总工会、滨江街道办事处，并邀请区纪委监委、区检察院、专家、法律顾问参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见，总结事故教训，提出了防范和整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.代建单位：海南文体设施建设管理公司（以下简称文体建设公司）。成立于1993年03月17日；统一社会信用代码：91460000283974285E；类型：全民所有制；注册资本：壹仟伍佰壹拾捌万陆仟肆佰陆拾叁圆玖角伍分；公司住所：海口市国兴大道68号；法定代表人：吴宗森；经营范围：文体设施建设管理及经营，建设项目代建和代管，招标代理。
2.工程总承包单位：五矿二十三冶建设集团有限公司（以下简称五矿集团）成立于1991年5月27日，统一社会信用代码：914300001837643448；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；注册资本：人民币贰拾贰亿玖仟贰佰叁拾柒万肆仟叁佰元整；法定代表人：宁合球；公司住址：长沙市雨花区湘府东路二段208号万境财智中心北栋24层；营业期限：长期。
主要经营范围：建筑工程、铁路工程、石油化工工程、电力工程、公路工程、市政公用工程、冶金工程、机电工程、矿山工程、水利水电工程、机电安装各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务等。
建筑业企业资质证书，证书编号：D143027076，有效期：2021年12月31日。（根据住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质有关事宜的通知（建办市函（2022） 361号）工程勘察、工程设计建筑业企业、工程监理企业资质，资质证书有效期于2023年12月30日前期满的，统一延期至2023年12月31日）
安全生产许可证，证书编号：（湘）JZ安许证字〔2007〕000072，有效期：2022年10月08日至2025年10月07日；许可范围：建筑施工。
3.分包单位：南京百会装饰工程有限公司（以下简称南京百会公
司）公司成立于1996年08月05日，统一社会信用代码：913201022496892531；住所：南京市玄武区中山陵四方城1号6栋603室；注册资本：1000万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：胡朋；经营范围：住宅室内装饰装修；建设工程设计；建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）；建筑劳务分包；施工专业作业等。
工程设计资质证书，证书编号：A232060247；资质等级：建筑装饰工程设计专项甲级；技术负责人：贺英；有效期：2025年03月16日。
建筑业资质证书：证书编号：D232088575；资质等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级；有效期：2023年12月31日。
建筑施工安全生产许可证，证书编号：（苏）JZ安许证字【2005】010389；有效期：2025年10月28日。
博物馆陈列展览设计单位资质证书，证书编号：A2017018；资质等级：甲级；有效期：2022年2月27日至2024年2月26日；资质等级：甲级。
博物馆陈列展览施工单位资质证书，证书编号：2017012，资质等级：壹级；有效期：2022年2月27日至2024年2月26日。
4.工程监理单位：中咨工程管理咨询有限公司（以下简称中咨公司）公司成立于1989年01月26日，营业期限：2017年12月29日至长期；统一社会信用代码：911100001000094240；住所：北京市海淀区车公庄西路32号；注册资本：15,479.8762万元；公司类型：其他有限责任公司；法定代表人：鲁静；经营范围：建设工程监理；公路工程监理；地质灾害治理工程监理等。
监理资质证书，证书编号：E111001691-8/8，有效期至2025年
06月05日，业务范围：工程监理综合资质。可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.南京百会装饰工程有限公司
经调查，南京百会公司配备了1名专职安全生产管理人员，项目部经理具有工程师、一级建造师资质（有效期：2021年9月24日至2024年9月23日），持有建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书，且在有效期内；专职安全管理人员持有建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书，且在有效期内。公司制定了安全生产管理制度，为员工配备了安全帽和安全带等劳动防护用品；与总包单位签订了双方的安全管理协议。
2.总包单位五矿二十三冶建设集团有限公司
经调查，五矿集团落实了企业安全生产的主体责任，设置安全生产管理机构，配备了4名专职的安全生产管理人员，项目经理持有建筑施工企业项目负责人安全生产考核证，专职安全员全部参加住房和城乡建设领域施工现场专业人员职业培训并测试成绩合格；建立健全了安全生产责任制，制定各项安全生产规章制度26个、机械设备安全操作规程41个、操作工安全操作规程15个；按照建筑施工安全生产标准化和施工现场安全管理要求编制了《安全生产标准化图集》《项目精细化管理手册》；根据项目施工特点编制了《重大风险辨识与评估清单及其安全管理措施》《危险性较大分部分项工程安全管理措施》《预防高处坠落事故整治行动实施方案》等；建立了特种作业人员管理台账，并经监理单位报审；组织制定并实施了年度安全生产教育和培训计划，对施工人员开展安全培训和技术交底；安全施工措施费用按计划投入，定期开展施工现场安全检查和隐患排查，对监理单位提出的安全隐患及时整改，按要求记录《施工安全日志》；和专业分包单位南京百会装饰工程有限公司签订了双方的安全管理协议，明确了双方的安全管理职责。
据查，五矿集团公司根据《海口市建筑施工领域重大事故隐患专向排查整治2023年行动实施方案》的通知（海住建【2023】138号）文件精神开展自查自纠，对照《海口市建筑施工领域重大事故隐患专向排查整治2023年行动任务清单》《海口市建筑施工领域重大事故隐患检查表》，联合甲方、监理单位对施工现场进行全面安全检查，2023年5月～8月，通过自查自纠，共查出、整改隐患18项，其中就有施工人员佩戴安全帽不规范、A塔钢筋绑扎高处作业人员未系安全带的安全隐患；此外五矿集团根据海口市建设工程质量安全监督站下达的《建设工程责令整改通知书》，2023年4月10日整改隐患20项；4月14日整改隐患22项、6月28日整改隐患3项、7月12日整改隐患7项；经查，今年7月10日至8月20日，该单位整改完成中咨监理公司在监理过程中发现的隐患14项。
3.中咨工程管理咨询有限公司
经调查，该监理公司在施工现场建立了项目监理机构，设总监理工程师1名、专业监理工程师3名（其中一名总监理工程师代表）。审核了安全专项施工方案，落实了相关监理责任制和分工，审查了施工单位安全生产许可证、资质、项目负责人和专职安全生产管理人员情况，审查了施工单位建立安全生产管理机构、建立和落实安全生产规章制度，安全费用提取、使用，安全技术措施和交底，审查了应急救援预案的制定和落实情况，审查了施工单位开展安全生产教育培训情况。定期召开监理会议，对施工项目的“三宝”“四口”防护进
行专项检查、总监理工程师对项目进行巡视检查，对发现的安全隐患及时下达安全监理通知单，并督促限期整改。文体建设公司与中咨公司签订了《安全监理责任合同》，明确了双方的安全管理职责。
经调查，监理单位和代建单位、总包单位根据《海口市建筑施工领域重大事故隐患专项排查整治2023年行动任务清单》《海口市建筑施工领域重大事故隐患检查表》每月进行一次安全检查，2023年5月～8月，共查出隐患18项；2023年7月10日至8月20日下发安全监理通知单14张。
4.项目代建单位海南文体设施建设管理公司
经调查，其遵守了《中华人民共和国安全生产法》（2021版）《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》的规定，按照工程建设程序，取得了工程批复（文号：琼发改审批【2020】665号）、建设用地规划许可证及建筑工程施工许可证，按照《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》的规定招标了具有监理资质的监理公司对项目质量安全全程进行监理，签订了《安全监理责任合同》，明确了双方的安全管理职责；总包单位具有相应的建筑业施工资质和大型项目施工经验。据调查，项目负责人或其他管理人员每天都在现场巡查，项目负责人每周按时参加由监理公司组织召开的监理会议，协调解决施工过程中的安全工作。
（三）事故发生经过
2023年8月28日13时许，南京百会公司油漆班组工人左学和（死者）和工友谢兆刚根据油漆班组长裴道银的派工，一起到位于海口市琼山区滨江街道椰海大道双创广场旁的海南省非物质文化遗产中心B塔工地干活，谢兆刚在三楼打磨墙体，左学和站在四楼的脚手架上打磨墙体腻子，17时12分许正在干活的谢兆刚突然听到有东西掉落的声音，就过去查看，发现左学和坠落至3楼与2楼之间夹层地面处。
（四）事故现场情况
1.事故发生在海口市琼山区滨江街道椰海大道双创广场旁的海南省非物质文化遗产展示中心项目施工场地B塔楼体四楼。该作业面距左学和坠落面高度为 3.6米。
2.事发当天，在B塔四楼脚手架上给墙体打磨施工作业人员的有左学和、董海华（南京百会公司油漆班组施工人员）2人，三楼有1人打磨作业为谢兆刚（南京百会公司油漆班组施工人员）。经查，事故发生时，作业现场没有管理人员在现场进行管理。
3.南京百会公司油漆施工班组作业人员所使用的安全带、安全帽和反光衣已由南京百会公司提供。
4.事故现场勘验情况：事故现场涉事脚手架是由南京百会公司按照《脚手架专项施工方案》采用满堂脚手架方式施工，脚手架搭设部位位于B塔一层中庭，安全网为外购，采用规格为6m×1.5m、2000m的密目式安全立网，安全网设置为全封闭型，脚手架搭设总高度为23.7米（含护栏1.8米），2023年5月12日，南京百会公司对“满堂脚手架（专项）施工方案”向中咨监理公司报审，同日监理公司的专业监理工程师王佑新、总监理工程师陈庆均作了审查意见，同意该专项施工方案。脚手架搭设时间为2023年5月，2023年6月15日通过验收。
5.左学和事发当天的作业内容是在B塔四楼脚手架上用砂纸打磨墙体作业，经现场勘验，事故发生后，左学和使用的安全带在脚手架上挂着，安全帽掉在防护网上，防护网上还有一个左学和作业时使用的墙体打磨工具。左学和坠落位置的正上方安全网已经破损，破损处的断裂面比较整齐。
6.经现场勘查和询问当天作业人员，左学和当天下午一点钟进入工地作业时穿戴了安全带和安全帽，事发后左学和的安全带仍遗留在4楼作业层，说明其擅自取下了挂在身上的安全带挂钩，左学和跌落时安全帽掉在安全网上，说明其安全帽的下颌带未系上或未系紧，导致其坠落后头部受伤流血。南京百会公司工作时间是上午7：00-11：30，下午13：00-17：00，事发时间是17：12分，已经下班，南京百会公司没有及时清场，又未安排安全管理人员在现场监护。
左学和事发时所在的作业层，使用的安全带和摆放在施工现场的作业工具
破损的安全网及左学和使用的打磨工具掉落在安全网上
安全网断裂处断裂面规整
五矿集团现场安全管理员指认左学和坠落位置
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成左学和（男，49岁）一人死亡，直接经济损失210万元。
（六）其他情况
1.事故当天天气情况
据查海口市2023年8月28日（星期一）， 农历壬寅虎年八月廿四，具体天气信息如下：雷阵雨，北风，风向角度：4°，风力1-3级，风速：13km/h，全天气温27℃～33℃。事发当天高处作业为室内作业，满足高处作业条件。
2.涉事工程相关情况
（1）建设单位情况说明
海南省琼剧院（合同签订单位）备注：该项目建设规划许可证（地字第460100202000028号）的用地单位是海南省群众艺术馆和海南省琼剧院，建筑工程施工许可证（编号：460100202112080101）的建设单位为海南省群众艺术馆，与代建单位海南省文体设施建设管理公司签订合同的单位是海南省琼剧院，经代建单位证实，海南省非物质文化遗产展示中心项目用地单位和建设单位为海南省群众艺术馆（牵头单位）和海南省琼剧院。
（2）涉事工程概况
涉事工程为新建海南省非物质文化遗产展示中心，总建筑面积52675平方米，其中，地上建筑面积32382平方米，地下建筑面积20293平方米。主要包括非物质文化遗产展示馆、群众艺术馆、琼剧馆等场馆及其相关配套用房、地下车库及人防设施部分。主要设置400座排演厅、200座学术报告厅、700座大剧院、300座实验小剧场、黎锦馆、非遗陈列馆、非遗体验传习馆、非遗传承人技艺活态展示馆、临时展馆、舞蹈排练厅（室）、综合排练厅、声乐排演厅、多媒体视听教室、阅览室、特色文化活动室等及其他配套辅助用房等。
（3）涉事工程进展情况
海南非物质文化遗产展示中心项目工程于2020年9月28日开工，
计划竣工日期2023年4月16日，工程总用地面积16584.70㎡，总建筑面积52687.43㎡，整个工程由A塔6层（琼剧馆）、B塔7层（非遗展示中心和群众艺术馆）以及地下二层，其中一层为地下停车库，一层为附属配套库组成。
基坑开挖深度最深为14.28米，地下室基础采用筏板基础形式，
地上主体结构为钢结构主体，A塔屋面高度为28.5米，总高度34.5
米；B塔屋面高度36.6米，总高度43米。工程设计使用年限为50年，抗震设防烈度八度，结构安全等级一级，防火类别为一类高层，地上、地下耐火等级一级，地下室、屋面防水等级一级。
工程基础为复合地基及桩基础，复合地基与CFG桩、抗浮锚杆桩经检测Ⅰ类桩为100%，并且桩基分部工程已于2022年2月25日验收合格；地基与基础分部工程于2022年5月18日验收合格；主体结构分部工程于2022年10月17日验收合格。
3.相关合同签订情况
代建合同。海南省琼剧院（建设单位）于2020年2月7日与海南文体设施建设管理公司在海南省海口市签订了《海南省琼剧会馆项目代建合同》，合同编号：HNWJ-QJHG-2020-001。
发包方（甲方）：海南文体设施建设管理公司。
承包方（乙方）：五矿二十三冶建设集团有限公司（联合体牵头人）、中国建筑技术集团有限公司（联合体成员、设计单位） 甲乙双方于2020年10月9日签订了海南省非物质文化遗产展示中心项目设计施工总承包（EPC）合同，合同编号：FYZS-SG/SJ-2020-011，总包合同中10.2条款明确了承包人的安全职责。
专业分包合同。招标人五矿二十三冶建设集团有限公司2021年
7月18日给南京百会装饰工程有限公司正式下达中标通知书。
工程承包人五矿二十三冶建设集团有限公司与专业分包人南京
百会装饰工程有限公司于2022年10月13日签订了海南省非物质文
化遗产展示中心项目展陈装修工程专业分包工程合同。分包工程名称：展陈装修分包工程；工程规模：展陈总面积约8000㎡，工程造价7000万元；施工范围：海南省非物质文化遗产展示中心项目展陈装修工程专业分包工程，B塔1-4层展厅所在范围内的装饰装修、电气安装、雕塑制作、多媒体制作、艺术品展项、布展陈展等。
甲乙双方签订了安全生产管理协议。
监理合同。代建单位海南文体设施建设管理公司于2020年11月20日在海口市与监理单位咨询（海南）国际工程咨询有限公司、中咨工程管理咨询有限公司签订了《全过程造价咨询及监理服务合同协议书》，同日，文体建设公司与中咨公司签订了《安全监理责任合同》，明确了双方的安全管理职责。
接到事故报告后，琼山区委区政府高度重视，迅速反应，受区委、区政府主要领导委托，区委常委、区政府副区长杨义，区政府副区长吴敏，市住建局质监站，市公安局琼山分局、区应急局、区住建局、滨江街道主要领导快速赶赴现场开展处置工作。第一时间紧急召开现场处置会，项目业主单位、施工单位、监理单位等负责人全程参加，研究部署善后、处置、调查等相关工作。
事故发生后正在现场干活的南京百会员工谢兆刚就立即拨打120急救电话和110报警电话。正在非遗展示中心B塔三层安排工人干活的油漆班组长裴道银听到响声后，也立即跑到事故现场，发现左学和头部流血，就立即按照120急救医生在电话中的指导对左学和进行心肺复苏。17时22分，120急救到达事故现场实施抢救，因左学和颅内出血过多抢救无效，确认死亡。
事故发生后，事故调查组组织相关部门和事故发生单位安抚死者家属，积极做好赔付及后续工作，经调解协商，南京百会公司与死者左学和的亲属已于2023年8月31日达成赔偿协议，双方同意左学和工亡赔偿 （包括但不限于赡养费、丧葬补助一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费等其他合理费用 ）共1300000元，南京百会公司出于人道主义补偿死者亲属 800000元，总计人民币2100000元，赔偿金已全部到位。
家属对善后处置工作表示满意，总体情绪稳定，社会面无舆情发生。死者左学和遗体已于2023年9月1日在海口市殡仪馆火化。（火化证、赔偿协议书见附件）
从此次事故应急救援处置情况看，事故信息报送及时，各方积极响应，救援迅速有序，善后工作处置细致、迅速有效，没有因处置不力而造成不良社会影响。
（一）直接原因
事故的直接原因是南京百会公司施工人员左学和，安全意识淡薄，自我防范意识较差，无高处作业资质，向公司隐瞒患有高血压病史，且在高处作业时又未按规定正确佩戴和使用安全带和安全帽，违
反施工安全管理制度、操作规程及高处作业有关规定，作业时不慎从
高处坠落，是事故发生的直接原因。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
经公安部门现场初步勘查和尸检情况，属高空坠落颅内出血致死，排除他杀。
（三）间接原因分析
1.事故相关单位
（1）南京百会装饰工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：
安全检查和隐患排查不到位。未及时发现从事高处作业人员无作业资质上岗作业、未发现施工作业人员未按要求正确穿戴和使用劳动防护用品、未严格执行公司的劳动纪律、对危险性较大的高处作业未设置监护人。施工现场安全管理缺失，事故发生时现场无安全管理人员，对施工人员未按规定佩戴和使用安全防护用品，无高处作业资质即从事特种作业的违规行为未能及时发现和制止。
经查，该公司2023年3月5日至2023年8月28日的施工日志共177天，其中，在施工日志的“技术质量安全工作记录”（技术质量安全活动、技术质量安全问题、检查评定验收等）一栏全部填写为“技术、质量、安全检查符合标准”的有168天，7天未填写任何内容，事发当天填写“发生一人坠落”。
此外，该公司提供的《安全自检记录表》和《施工现场安全检查记录》中从未发现任何安全隐患，检查结果均为“合格”。
教育培训不到位。该公司未对左学和等新入职的施工人员进行三级教育培训，并未经考核合格即安排其上岗作业，施工人员缺乏必要的安全生产知识，安全意识和自我防护意识差，该公司未提供左学和等人的安全教育培训考核资料，监理单位仅提供一张照片注明为三级教育培训，未按规定详细、准确记录培训时间、内容、参加人员及考核结果。
职业健康监护管理不到位。左学和入职前南京百会公司未对其进行上岗前的职业健康体检，导致未及时发现其患有高血压，不能从事高处作业的职业禁忌，也是导致事故发生的间接原因。
贯彻落实专项整治不力。南京百会公司贯彻落实《海口市建筑施工领域重大事故隐患专向排查整治2023年行动实施方案》的通知（海住建【2023】138号）不到位，未认真对照专项排查行动实施方案开展自查自纠。
（2）总包单位五矿二十三冶建设集团有限公司
五矿集团对于施工现场存在隐患排查不到位，未及时发现并制止施工人员未正确佩戴和使用劳动防护用品、高处作业人员无作业资质违规上岗作业的情况，未严格执行劳动纪律，下班后未及时清场。
（3）中咨工程管理咨询有限公司
监理单位在项目建设过程中仍然存在监理不到位的情况，对从事特种作业的施工人员的施工资质未严格审查，导致高处作业的施工人员无证上岗，对施工人员未正确佩戴和使用个人防护用品的现象未及时发现和制止，未监督施工单位严格执行劳动纪律，下班后未及时清场。
2.有关监管部门
（1）琼山区滨江街道办事处
琼山区滨江街道办事处属地监管不到位，未定期对本行政区域或内生产经营单位安全生产状况进行监督检查。未根据《海口市建筑施工领域重大事故隐患专向排查整治2023年行动实施方案》的通知对施工单位开展专项检查。
（2）海口市建设工程质量安全监督站
事故发生后，事故调查组在2023年9月4日上午，通知海口市建设工程质量安全监督站，要求该项目监督员黄健同志来琼山区应急管理局协助开展事故调查并作笔录，但其拒绝做笔录，2023年9月5日，琼山区人民政府又通过公文网给海口市住建局去函（琼山府函〔2022〕325号），请海口市建设工程质量安全监督站该工地监督员黄健同志接受询问调查，直至2023年10月23日，海口市建设工程质量安全监督站项目监督员黄健同志方到琼山区应急管理局接受事故调查，并做相关笔录，黄健同志的行为严重影响了事故调查组的工作进展。
（四）事故性质
经调查认定，海口琼山南京百会装饰工程有限公司“8·28”事故是一起因高处坠落造成的一般生产安全责任事故。
1.事故单位南京百会公司
落实企业安全生产主体责任不力；贯彻落实《海口市建筑施工领域重大事故隐患专项排查整治2023年行动实施方案》不力；未认真落实各项规章制度和操作规程；安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，自我防护意识差；安全管理和隐患排查不到位，风险辨识管控能力不足，存在违章作业行为。
2.总包单位五矿二十三冶建设集团有限公司
五矿集团对施工现场存在隐患排查不到位，未及时发现并制止施工人员未正确佩戴和使用劳动防护用品、高处作业人员无作业资质违规上岗作业的情况，未严格执行劳动纪律，下班后未及时清场。
3.中咨工程管理咨询有限公司
监理单位在项目建设过程中存在监理不到位的情况，对从事特种作业的施工人员的施工资质未严格审查，导致高处作业的施工人员无证上岗，对施工人员未正确佩戴和使用个人防护用品的现象未及时发现和制止，未监督施工单位严格执行劳动纪律，下班后未及时清场。
海口市建设工程质量安全监督站委派黄建、郑在进、林师伟 3 人成立监督小组，按照该项目监督工作计划，对项目实施质量安全等方面监管。监督组采取计划抽查和随机巡查的方式，对该项目一共抽查 35次，下发35份整改单，项目均按要求整改回复。
经调查，海口市建设工程质量安全监督站定期对施工单位进行监督检查，并根据《海口市建筑施工领域重大事故隐患专向排查整治2023年行动实施方案》的通知对施工单位认真检查，在监督检查中发现的安全隐患及时下达了《建设工程责令整改通知书》，总包单位根据《建设工程责令整改通知书》，分别于2023年4月10日整改隐患20项；4月14日整改隐患22项、6月28日整改隐患3项、7月12日整改隐患7项。
虽然海口市住建局质量安全监督站对该项目履行了监管职责，但
事故发生后，2023年9月4日上午，事故调查组通知海口市质监站该项目监督员黄健来琼山区应急管理局协助开展事故调查并作笔录，但其拒绝做笔录，2023年9月5日，琼山区人民政府通过公文网给海口市住建局去函（琼山府函〔2022〕325号），请市质监站该工地监督员黄健接受询问调查，直至2023年10月23日，市质监站项目监督员黄健方到琼山区应急管理局接受事故调查，并作相关笔录。
琼山区滨江街道办事处属地监管不到位，未定期对本行政区域
国内生产经营单位安全生产状况进行监督检查。未根据《海口市建筑
施工领域重大事故隐患专项排查整治2023年行动实施方案》的通知对施工单位开展专项检查。
左学和，南京百会装饰工程有限公司施工人员，思想麻痹大意，安全意识缺失，无证上岗，作业过程中未正确佩戴和使用劳动防护用
品，擅自解开安全带挂钩；明知自己患有高血压不能从事高处作业，又向单位隐瞒实情，冒险作业，对事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]之规定 ，在此次事故
中负有直接责任， 鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其事故责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
（1）谢昌武，男，海口市琼山区滨江街道办事处三级主任科员，分管住建工作。履职不到位，未定期对本行政区域内住建领域的安全生产状况进行监督检查，建议由滨江街道工委对滨江街道办事处三
级主任科员谢昌武进行约谈，并将相关材料报琼山区安全生产委员会
[1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定 并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训 计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐 患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安 全事故。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上 一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三） 发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年 收入百分之一百的罚款。
办公室。
（2）黄健，男，中共党员，海口市建设工程质量安全监督站该项目监督组成员，拒绝配合事故调查组开展事故调查，严重影响了事故调查组的工作进展，作为国家工作人员，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十九条（三）[13]之规定，建议海口市住建局质监站依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十九条依法对黄健同志给予约谈，并将处理结果报琼山区安全生产委员会办公室。
（1）对事故有关责任人员处理建议
包颢宇，南京百会装饰工程有限公司海南非物质文化遗产展示中心项目展陈装修工程专业分包项目部经理，未依法履行安全生产管理职责，未制定并组织实施本单位的安全生产教育和培训计划，未组织
建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促检
查并消除施工现场存在的安全隐患，对项目安全管理人员不在位，履职未尽行为失察失管，施工现场安全管理缺失，违法进行高处作业行为得不到及时制止，上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》
[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下 列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预 案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三） 组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与 本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改 进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七） 督促落实本单位安全生产整改措施。生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单 位主要负责人履行安全生产管理职责。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十六条 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。
（2021版）第二十一条[2]第（三）（五）项，对此事故的发生负有主要领导责任，建议海口市综合行政执法局琼山分局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第九十五条[3]第（一）项之规定，依法对其予以行政处罚。
朱鹏，男 ，南京百会装饰工程有限公司海南非物质文化遗产展示中心（展陈装修工程）项目专职安全员，未对新员工开展安全教育培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时排查安全生产事故隐患，对左学和无高处作业资质、违章作业的情况失管失察，对危险性较大的高处作业施工现场管理缺失，上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第二十五条[4]第（二）（五）项、第四十三条[5]、第四十六条[6]第一款之规定，对事故的发生负有责任，建议海口市综合行政执法局琼山分局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第九十六条[7]之规定，依法对其予以行政处罚。
张小华，男，五矿集团该项目的项目部经理。患排查不到位，未及时发现并制止施工人员未正确佩戴和使用劳动防护用品、高处作业人员无作业资质违规上岗作业的情况，未严格执行劳动纪律，下班后未及时清场。建议由海口市住建局质监站对其进行约谈，并将相关材料报琼山区安全生产委员会办公室。
陈庆，男。海南省非物质文化遗产展示中心项目总监理工程师，
[7]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[9]《中华人民共和国安全生产法》第三十条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确定。
[10]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
负责履行建设工程监理合同，主持项目监理机构工作。存在监理不到
位的情况，对从事特种作业的施工人员的施工资质未严格审查，导致高处作业的施工人员无证上岗，对施工人员未正确佩戴和使用个人防护用品的现象未及时发现和制止，未监督施工单位严格执行劳动纪律，下班后未及时清场，建议由海口市住建局质监站对其进行约谈，并将相关材料报琼山区安全生产委员会办公室。
（2）对责任单位的行政处罚建议
①南京百会装饰工程有限公司
作为本次事故发生的责任主体，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第二十一条[2]第（五）项、第二十八条[8]第一款、第三十条[9]第一款、第四十五条[10]之规定；建议海口市综合行政执法局琼山分局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第一百一十四条[11]第一款第（一）项之规定，依法对南京百会装饰工程有限公司进行行政处罚。
②琼山区滨江街道办事处
琼山区滨江街道办事处属地监管不到位，未定期对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第九条[12]第二款之规定，建议由滨江街道工委对其进行约谈，并将整改措施落实情况书面报琼山区安全生产委员会办公室。
[11]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；
（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。
[12]《中华人民共和国安全生产法》第九条 乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。
企业及管理人员履行安全生产职责不到位，企业主要负责人对安全生产的认识不足，现场管理不到位，安排未取得相关特种作业人员证的员工进行特种作业；对作业人员安全生产教育和培训不到位，未及时消除员工违章冒险作业的生产安全事故隐患；员工安全意识淡薄，在未取得高处作业证且未正确使用安全帽、擅自解开开全带的情况下，违章冒险进行高处作业。
七、事故整改及防范措施建议
（一）严格落实安全生产主体责任。南京百会装饰工程有限公司要深刻汲取事故教训，要深入学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》（2021版）等相关法律法规，要加强高处作业安全管理，加强施工现场的安全管理，落实现场安全管理责任。按照《中华人民共和国职业病防治法》的要求对从业人员进行岗前、岗中和离岗时的职业健康体检，坚决杜绝类似事故的再次发生。
（二）有效管控高处作业安全风险。滨江街道办、区住建局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，严格落实安全生产监管责任，认真吸取事故深刻教训，加强监督检查，要严肃查处无资质作业和人员未经教育培训直接上岗的违法行为。对发现的安全隐患要盯紧不放，以零容忍的态度依法打击安全生产违法违规行为，确保建筑行业安全生产形势稳定。
[13]《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十九条 有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）不立即组织事故抢救的；
（二）迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；
（三）阻碍、干涉事故调查工作的；
（四）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的。
琼山南京百会“8·28”事故调查组
2023年10月31日
中国政府网
