2023年6月20日上午7时47分许，在琼山区府城街道环湖路1号中交·欢乐湖岸4楼商铺，西安蓝秦建筑工程有限公司装修现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失97万元。

为迅速查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的相关规定及《海口市琼山区人民政府关于成立琼山区府城街道“6·20”事故调查组的通知》（琼山府〔2023〕58号）的文件要求，成立了琼山区府城街道“6·20”高处坠落事故调查组，调查组由区委常委、区政府副区长杨义为组长，区应急管理局局长周勇军为副组长，成员由区应急管理局、府城街道工委、市综合行政执法局琼山分局应急执法大队、区质监站、区总工会、忠介派出所等单位人员组成，并邀请区纪委监委、区人民检察院、第三方服务咨询公司、区法律顾问参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责

任人和责任单位的处理意见，总结事故教训，提出了防范和

整改措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1．西安蓝秦建筑工程有限公司

2018年5月17日成立,住所为陕西省西安市灞桥区纺正街420号东纺小区商铺2楼204室，统一社会信用代码：91610122MA6UWKBUX5，法定代表人：赵斌，注册资本：贰仟万元整；经济类型：有限责任公司（自然人独资）。公司经营范围包括：市政工程，公路工程，铁路工程，装饰装修工程、水电风安装工程、暖通设备安装工程、地基基础工程、园林绿化工程，幕墙工程，机电安装工程，土石方工程、城市道路照明工程，公路绿化养护工程，桥梁建筑工程、矿山工程、地质灾害治理工程、钢结构安装工程、房屋建筑工程、消防设施工程、环保工程、水利水电工程的施工；围墙砌建；苗木种植销售；砼预制件生产销售；建筑材料的销售；交通安全设施安装。

建筑业企业资质证书，编号：D361462956，有效期：2026年05月30日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包三级；市政公用工程施工总承包三级；环保工程专业承保三级。

安全生产许可证，编号：（陕）JZ安许字【2021】210953，有效期：2024年07月02日，许可范围：建筑施工。

2．中交海投城市发展建设有限公司

中交海投城市发展建设有限公司，企业名称原为海南中交海投房地产开发有限公司，成立于2016年09月28日，2023年5月23日变更为中交海投城市发展建设有限公司，住所为海南省海口市美兰区五指山路17号康业花园E栋1308房，统一社会信用代码为91460100MA5RDA7F6M，法定代表人：董宏宇，注册资金：伍仟万圆整，类型：其他有限责任公司；公司经营范围：房地产开发及经营，物业服务，房屋租赁，建筑工程。（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

中交海投城市发展建设有限公司是海口市红城湖（D05-1地块）棚改回迁房项目即琼山区府城街道环湖路1号中交·欢乐湖岸小区建设单位，项目竣工完成后与中交物业（海南）有限公司签订了前期物业服务合同。

2.中交物业（海南）有限公司

中交物业(海南)有限公司于2016年11月02日成立。统一社会信用代码：91460200MA5RDDFQ54；公司类型：其他有限责任公司；法定代表人：孙杨；住所：海南省三亚市吉阳区迎宾路165号中铁置业广场写字楼产品12A层01号房(仅限办公使用)；注册资本：500万(元)

公司经营范围包括：物业管理，房屋出租，停车场服务，房地产经纪，物业信息咨询，保洁服务，园林绿化，建材、装饰材料、通讯设备、五金交电、日用品销售，设施设备维修，装饰装潢等。

（二）事故涉及工程项目情况

2023年5月15日，商铺业主中交海投城市发展建设有

限公司与赵斌（西安蓝秦建筑工程有限公司法定代表人）签订租赁合同，分别租赁海口市琼山区府城街道北街1号中交·欢乐湖岸商铺，四层401、402、403和405作为经营场所，其中402、403和405三个铺面的建筑面积均为168.97㎡，每个商铺每月租金是7603.5元，401铺面的建筑面积为141.52㎡，租金每月是6368.40元，四个铺面的总建筑面积为648.43㎡，房屋现状均为毛坯房，租赁期限自2023年5月15日至2026年5月15日。

赵斌承租的四楼4个铺面走廊上方花架无遮挡物，为避免雨天漏雨，赵斌提出在楼顶花架上安装钢化玻璃雨棚，安装长度大约70米，中交海投城市发展建设有限公司口头同意把装修期延长至三个月，其安装费用由赵斌负责。

2023年6月5日，西安蓝秦建筑工程有限公司法定代表人、公司总经理赵斌分别与胡纯虎、郑杰、吴让龙、解国煜签订了临时用工协议，合同期自2023年6月5日起至根据工程进度需要终止，劳动报酬为350元/天·人，工作时间为上午7：30-11：30，下午14：30-18：30。西安蓝秦建筑工程有限公司为胡纯虎、郑杰、吴让龙、解国煜和胡纯龙五人购买了雇主责任保险，保单生效日期为2023年06月14日21时13分55秒。

西安蓝秦建筑工程有限公司在四楼楼顶安装的玻璃雨棚属于私自安装，未向中交物业（海南）有限公司进行装修报备。

（三）相关人员基本情况及职责

1、赵斌：男，汉，38岁，身份证号：6101xxxxxxxxxx2014，

户籍地：西安蓝田县普化镇清凉寺村第二村民小组28号，系西安蓝秦建筑工程有限公司法定代表人、总经理，负责公司的运营管理，企业安全生产第一责任人，未经安全生产教育培训并考核合格。

2、吴让龙，男，汉，59岁，身份证号:4224xxxxxxxxxx2432，户籍地：湖北省洪湖市沙口镇新场村4组4号，西安蓝秦建筑工程有限公司员工，无相关安全培训教育记录，未取得高处作业资质，吴让龙系高处坠落死亡。

2023年6月初，吴让龙经胡纯虎介绍进入西安蓝秦建筑工程有限公司，2023年6月5日与该公司签订临时用工协议，6月15日开始在府城街道北街1号中交·欢乐湖岸商铺楼顶安装玻璃雨棚。

二、事故经过、救援及善后情况

（一）事故发生经过

西安蓝秦建筑工程有限公司法定代表人赵斌于2023年5月15日与中交海投城市发展建设有限公司签订了海口市琼山区府城街道北街1号中交·欢乐湖岸商铺四层401、402、403和405的4间铺面的租赁合同，因4楼走廊上方没有遮挡物，下雨天走廊就会飘雨和积水，为了方便出租商铺的使用，就准备在装修铺面之前在所租的商铺走廊楼顶安装玻璃雨棚，以防止下雨天走廊漏雨，需要安装的玻璃是事前由销售商运至小区，再由胡纯虎、解国煜、郑杰等几人用吊机把玻璃吊至4楼楼顶，然后进行玻璃雨棚的安装。

2023年6月20日上午7时30分左右开始安装玻璃雨棚，7时50分左右，在4楼楼顶花架安装玻璃雨棚的有胡纯虎、郑杰、吴让龙、解国煜及邢亚宋等五人（五人均未经相关部门培训，经考核合格取得高处作业资质），作业时郑杰、吴让龙、解国煜及邢亚宋四人分别抬着玻璃一角，胡纯虎现场指挥安装，当铺设完第四块玻璃时，吴让龙在后退的过程中踩到旁边尚未安装玻璃的空挡处坠落至地面，坠落高度为12.3米，吴让龙坠落至4楼走廊地面后经抢救无效死亡。

（二）事故救援及应急处置情况

吴让龙坠落后，胡纯虎立即打电话通知赵斌赶到现场，解国煜赶快下楼查看并拨打120急救电话，并在120急救医生的指导下对吴让龙进行心肺复苏，120急救车大约8：15分左右到达事故现场，急救医生在现场对吴让龙抢救了十几分钟后送往中国人民解放军928医院救治，后经抢救无效死亡。随后，家属拨打110报警。

2023年6月20日10时09分，琼山区应急管理局值班室接到海口市应急管理局值班室反馈：琼山区府城街道品湖雅苑小区发生一起突发意外事件。接到事故报告后，根据区主要领导指示，区政府四级调研员林海同志带队赶赴现场，组织区委政法委，区应急管理局，区住建局，市公安局琼山分局，区质监站、府城街道等单位开展应急事件处置工作，同时在现场召开会议，要求妥善处理死者善后问题，并对相关知情人进行询问调查，做好家属安抚工作，最大程度消除不良影响。

事故发生后，府城街道工委也高度重视，街道主要领导接到通知后第一时间赶到现场处置并到医院安抚死者家属、了解家属诉求，并跟踪协调做好公司和死者家属之间的赔偿工作。

（三）善后处理情况

经街道工委积极协调，西安蓝秦建筑工程有限公司、死者家属及街道办参照《海南省道路交通事故损害赔偿》《2022年全省城镇居民人均可支配收入》等经街道工委的多轮协调（该表述不通顺），2023年6月27日甲方西安蓝秦建筑工程有限公司与乙方死者亲属（法定继承人）达成协议，并一致签订《调解协议书》，西安蓝秦建筑工程有限公司同意以89万元的最高标准赔偿，并且在此基础上另外多给予8万元赔偿金，共计97万元整。协议签订当天西安蓝秦建筑工程有限公司向死者家属（法定继承人）支付总款项的80%，即77.6万元，剩余20%即19.4万元的尾款已于2023年7月10日支付给死者亲属（法定继承人），死者遗体已于2023年6月28日火化。

三、事故调查情况

（一）事故现场勘验情况

事故现场位于海口市琼山区府城街道北街1号中交·欢乐湖岸商铺四层，吴让龙坠落处位于四层409商铺前地面上，坠落高度从五层花架至四层地面高度约为12.3米，吴让龙落地后面部朝下，头朝西南方向，身上未佩戴安全带，现场没有安全帽。

图1：与死者吴让龙当天一起安装玻璃雨棚的工友解国煜指认吴让龙踩空坠落位置

图2：死者吴让龙掉落位置（西面408往409横梁第四格）

12.3米

图3：事发地点中交·欢乐湖岸B2F-5F商铺平面图，红星标注为事发位置，4F地面至5F花架高度为12.3米。

图4：监控显示07：46：58秒吴让龙坠落至4楼走廊地面，吴让龙坠落时没有佩戴安全帽

图5：监控显示07：47：59秒吴让龙坠落地面后画面

（二）劳动防护用品使用情况

根据现场勘查和询问相关人员，西安蓝秦建筑工程有限公司为员工配备了安全帽、安全带和反光衣，事故现场吴让龙身上没有穿戴安全带，没有佩戴安全帽，仅穿了反光衣。

图6：安全帽和安全带放在事故现场

(三)安全培训教育情况

西安蓝秦建筑工程有限公司主要负责人赵斌仅对入场施工人员口头进行了安全教育和技术交底，施工前未编制施工方案，对死者吴让龙及同时作业的其他人员没有进行三级安全教育培训，该公司未能提供吴让龙及其他施工人员参加安全教育培训的签名资料。

(四)安全生产管理履职情况

西安蓝秦建筑工程有限公司作业前未对作业环境进行检查；未建立本单位全员安全生产责任制；未配备专职安全生产管理人员、未建立隐患排查治理制度等相关安全生产规章制度，编制的应急预案可操作性不强，不符合《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB29639-2020）的要求；未对现场施工人员进行三级安全教育培训，未在施工现场派出专职的安全生产管理人员，事故发生时现场无安全管理人员。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

吴让龙，男，汉，59岁，身份证号:422426196402192432，户籍地：湖北省洪湖市沙口镇新场村4组4号，西安蓝秦建筑工程有限公司员工，无相关安全培训教育记录，未取得高处作业资质，吴让龙系高处坠落死亡。

2023年6月初，吴让龙经胡纯虎介绍进入西安蓝秦建筑工程有限公司，2023年6月5日与该公司签订临时用工协议，6月15日开始在府城街道北街1号中交·欢乐湖岸商铺楼顶安装玻璃雨棚。

（二）直接经济损失情况

此次事故造成的直接经济损失为人民币97万元,为处理死者吴让龙死亡赔偿金。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

吴让龙安全意识淡薄，未取得高处作业资质，对其作业场所存在的危险因素认识不足，未正确佩戴安全帽和使用安全带的情况下违章作业，在楼顶花架安装玻璃雨棚的过程中后退踩空坠落至地面受伤，后送医院抢救无效死亡，是造成此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.西安蓝秦建筑工程有限公司

未依法全面履行落实安全生产主体责任；未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；未按照国家有关规定的要求，特种作业人员必须按照经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用个体防护用品，施工前未编制施工方案。

2.中交物业（海南）有限公司

对于西安蓝秦建筑工程有限公司未到物业报备就违规施工的情况，制止不力又未及时向政府主管部门报告，亦未对施工现场进行有效监督，在明知西安蓝秦建筑工程有限公司未到物业报备就开始安装雨棚的情况下，仍然让装饰装修施工人员和施工材料进入物业管理区域。

3.琼山区住房保障中心

行业监管不到位，未定期对物业企业的安全生产情况进行监督检查，未尽到对辖区内物业管理活动的指导和有关监督工作。琼山区住房保障中心未提供安全检查相关记录。

4.琼山区府城街道办事处

属地监管不到位，未定期对辖区企业的安全生产情况进行监督检查，未及时发现西安蓝秦建筑工程有限公司的多项安全生产违法行为，琼山区府城街道办事处未提供安全检查相关记录。

5.赵斌

作为西安蓝秦建筑工程有限公司的法定代表人、总经理，负责公司的全面工作，赵斌未督促、检查施工现场的安全生产情况，未有效落实安全教育和技术交底，未及时发现并制止吴让龙缺乏安全绳和安全帽防护的情况下进行高处作业的危险行为，也是导致事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经事故调查组全面调查和综合分析，认定琼山区府城街道中交·欢乐湖岸“6·20”事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故单位和相关责任人的处理建议

根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》与国家有关法律法规，对事故主要责任人、责任单位作如下处理建议： 

（一）对事故单位的处理意见

西安蓝秦建筑工程有限公司。未依法全面履行落实安全生产主体责任，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；未按照国家有关规定的要求，特种作业人员必须按照经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用个体防护用品。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条之规定，对此次事故的发生负有主要责任。建议海口市综合行政执法局琼山分局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对西安蓝秦建筑工程有限公司进行行政处罚。

（二）对相关责任人的处理意见

1.吴让龙，男，汉，59岁，身份证号:4224xxxxxxxxxx2432，户籍地：湖北省洪湖市沙口镇新场村4组4号，西安蓝秦建筑工程有限公司员工，未经专门的安全作业培训，取得高处作业资质持证上岗；未正确佩戴使用安全防护用品，自身安全防护意识淡薄，对作业现场的安全风险认识和判断不足，未采取任何个人防护措施的情况下违章登高作业，上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、五十八条之规定，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于吴让龙已在事故中死亡，建议不予追究其责。

2.赵斌：男，汉，38岁，身份证号：6101xxxxxxxxxx2014，户籍地：西安蓝田县普化镇清凉寺村第二村民小组28号，系西安蓝秦建筑工程有限公司法定代表人、总经理，负责公司的全面工作，未督促、检查施工现场的安全生产情况，未有效落实安全教育和技术交底，未及时发现并制止吴让龙缺乏安全绳和安全帽防护的情况下进行高处作业的危险行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项之规定，建议海口市综合行政执法局琼山分局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，对赵斌进行行政处罚。

3.中交物业（海南）有限公司负责人李立伟

李立伟，男，身份证号码：2202xxxxxxxxxx5736，中交物业（海南）有限公司负责人。对于西安蓝秦建筑工程有限公司未到物业报备就违规施工的情况，现场监督不力。建议由行业主管部门对公司负责人进行约谈，并将相关材料报琼山区安全生产委员会办公室。

  4.琼山区住房保障中心分管物业负责人占松

占松，男，身份证号码：4600xxxxxxxxxx0411，海口市琼山区住房保障中心物业部部长。

行业监管不到位，未严格落实安全生产工作“三管三必须”，即管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，未能及时发现中交物业（海南）有限公司管理中存在的安全隐患并及时整改，不符合《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款之规定，建议由琼山区住房和城乡建设局党组对区住房保障中心分管物业负责人占松进行约谈，并将整改措施落实情况书面报琼山区安全生产委员会办公室。

5.府城街道办事处分管物业小区负责人王鹏

王鹏，身份证号码：4600xxxxxxxxxx0216，琼山区府城街道办事处四级主任科员，分管府城街道物业管理工作。

属地监管不到位，未定期对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款之规定，建议由府城街道工委按照干部管理权限对府城街道办事处分管物业小区负责人王鹏进行约谈，并将整改措施落实情况书面报琼山区安全生产委员会办公室。

七、防范措施

（一）西安蓝秦建筑工程有限公司要深刻吸取此次事故教训,严格落实本单位的安全生产责任制。一是健全本单位安全生产规章制度和操作规程并组织实施。二是应当配备专职安全生产管理人员，开展隐患排查治理，建立隐患台账，及时消除事故隐患。三是认真排查特种作业人员持证上岗情况，杜决非特种作业人员从事特种作业，并按国家规定经专业培训取得资格后方能上岗作业；四是加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，建立安全教育培训档案，强化从业人员的安全意识；五是监督、教育从业人员按照使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品。针对此次事故制定相应的防范和整改措施，并将整改落实情况报至琼山区安全生产委员会办公室。

（二）中交物业（海南）海南有限公司要严格落实安全生产主体责任，认真开展警示教育工作，教育从业人员增强纪律观念，严格遵守规章制度；增强相关人员的安全意识，强化制度落实和责任追究，加强小区内商铺的安全管理，签订安全管理协议，明确双方的安全管理职责，同时加强对房屋装饰装修施工进行现场监督，对违反法律、法规或者管理规约规定的，物业服务人应当及时督促其改正；仍不改正的，物业服务人应禁止装饰装修施工人员和施工材料进入物业管理区域，并及时报告有关主管部门，坚决克服麻痹大意、不负责任的行为，坚决防止类似事故再次发生，杜绝类似事故的再次发生。

（三）中交海投城市发展建设有限公司应加强对出租铺面的安全管理，发现存在安全隐患的，要及时督促承租单位进行整改，杜绝类似事故的再次发生。

（四）琼山区住房保障中心和府城街道办事处要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，加强辖区内企业及相关生产经营单位的安全教育和监管工作；督促企业抓好“五落实五到位”的要求，严格执行有关安全规定和安全工作规范，切实加强物业管理行业及生产经营单位的安全监管，坚决遏制各类生产安全事故的发生。