申请人信息  

公民  

姓名  

工作单位  

证件名称  

证件号码  

通信地址  

邮政编码  

联系电话  

电子邮箱  

法人/其他组织  

名称  

组织机构代码  

营业执照信息  

法人代表  

联系人姓名  

联系人电话  

联系人电子信箱  

申请人签名或者盖章  

申请时间  

所需信息情况  

所需信息的内容描述  

选填部分  

所需信息的索取号  

所需信息的用途  

是否申请减免费用  

请。提供相关证明  

所需信息的指定提供方式（可多选）  

面  

子邮件  

盘  

盘  

获取信息的方式（可多选）  

寄  

递  

子邮件  

真  

行领取/当场阅读、抄录  

本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式