海口市琼山区凤翔街道“4·14”高处坠落生产安全事故调查报告

2022年4月14日下午17时22分左右，在海口市琼山区椰海大道二横南路8号海航城小区16栋11号铺面装修时，发生一起坠亡事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，事故调查组坚持科学严谨，依法依规，实事求是的原则，通过现场勘查、技术分析、调查取证、综合分析和论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范措施，现将事故调查情况报告如下。

一、基本情况

2022年3月22日，业主刘红霞把自己的铺面海航城16-11号出租给海南昌冠实业有限公司，租期为24个月，每月租金2600元，双方约定具体事项见合同。

2022年3月18日，海南昌冠实业有限公司与海南名方装饰工程有限公司签订装修施工合同，工程期限为3月19日到4月20日，工程造价为人民币75000元，双方约定具体事项见合同。

2022年4月6日，葛模星（承包方负责人）和周文优(项目介绍人)在电话里口头约定，木工（灯槽包梁60元/米，门面铝色板120元/米）由周文优包工完成，周文优因自己没有时间，将工程介绍给刘焕清(装修工人)来做，刘焕清叫来肖慕文（死者，装修工人）于4月9日开工，周文优表示期间没有收到任何费用。

（一）事故经过和救援情况

2022年4月14日下午，刘焕清和肖慕文（死者）两人在海航城16-11号铺面正前方门洞上面安装铝塑板招牌，在安装好之后发现门面上的铝塑板有个地方还需要填补一下缝，于是肖慕文又爬上脚手架（总高3.6米）打结构胶，时间大概是17点22分左右，肖慕文突然从脚手架上摔落；事故发生后，刘焕清立即拨打120过来把肖慕文送往第四人民医院，送到医院后肖慕文被送进抢救室抢救，期间葛模星和周文优也先后赶到医院；晚上22点多，肖慕文经抢救无效死亡。

（二）事故发生相关单位基本情况

1、铺面装修发包方：海南昌冠实业有限公司，法定代表人：何小波，统一社会信用代码：91460000763987882，类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：800万人民币，成立日期：2004年10月21日，营业期限：2004年10月21日至2034年10月20日，登记机关：海南省市场监督管理局，住所：海南省海口市琼山区椰海大道75号海航城6-11，营业范围：许可项目：食品经营（销售散装食品）；保健食品（预包装）销售；酒类经营；建设工程施工；施工专业作业；建设工程设计；水产养殖；粮食加工食品生产；烟草制品零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；一般项目：食品销售（仅销售预包装食品）；物业管理；广告设计、代理；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；广告制作；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；园林绿化工程施工；住宅水电安装维护；房地产咨询；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；安全系统监控服务；数字视频监控系统销售；安全技术防范系统设计施工服务；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；食品农产品初加工（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

2、铺面装修承包方：海南名方装饰工程有限公司；法定代表人：葛模星，统一社会信用代码：91460000MA5TJPKNXA；类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：100万人民币；成立日期：2020年05月13日；营业期限：长期；住所：海南省海口市龙华区金宇街道南海大道84号国度建材城一期三楼343铺面；营业范围：一般项目：各类工程建设活动；工程管理服务；住宅水电安装维护服务；人工智能基础资源与技术平台；金属门窗工程施工；园林绿化工程施工；消防设施工程；住宅室内装饰装修；金属材料销售；建筑材料销售；五金产品批发；家用电器销售；建筑装饰材料销售；五金产品零售；家具用品销售；日用杂品销售；家具安装和维护服务；家具销售；白蚁防治服务；（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

（三）事故相关人员基本情况

1、刘红霞：海航城小区16栋11号（铺面业主），女，49岁，身份证号：4306xxxxxxxxxx7028。

2、何家峰：海南昌冠实业有限公司（发包方项目负责人），男，50岁，身份证号：4224xxxxxxxxxx0711。

3、葛模星：海南名方装饰工程有限公司（承包方负责人），男，49岁，身份证号：3604xxxxxxxxxx0079。

4、周文优：工程项目介绍人，男，49岁，身份证号：4526xxxxxxxxxx2277。

5、刘焕清：装修工人（死者工友），男，57岁，身份证号：3624xxxxxxxxxx5318。

二、应急处置情况和善后处理情况

（一）应急处置情况

4月18日10时30分许，区应急管理局接到群众肖雨农电话举报，说他父亲肖慕文于4月14日17时许，在凤翔街道海航城16栋11号铺面干活时从脚手架上坠落，头部受伤送往第四人民医院后经抢救无效死亡。

接到报告后琼山区应急管理局第一时间向区分管领导报告，并通知市公安局琼山分局、凤翔街道办、区住建局等单位，陆续到达现场开展事故调查工作。

（二）事故善后情况

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规的规定，为了查明事故原因、评估应急处置、分清责任、吸取教训，海口市琼山区人民政府决定成立琼山区凤翔街道“4·14”高处坠落生产安全事故调查组。调查组组长为琼山区人民政府副区长林海，海口市琼山区应急管理局、海口市公安局琼山分局、海口市琼山区总工会、海口市行政执法局琼山分局安全生产行政执法大队、海口市琼山区凤翔街道办、海口市琼山区住建局等单位派员参加。

凤翔街道办牵头组织调解会，区应急局、区住保中心等单位配合，事故相关方包括死者家属和律师、海航城铺面16-11业主、铺面承租方、装修负责人、死者工友参加，在街道司法所进行调解，并对死亡人员家属进行慰问安抚，迅速开展遇难者家属心理疏导等工作。

（三）人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡，死亡人员基本情况信息如下：

事故死亡者：肖慕文（装修工人），男，64岁，身份证号：3624xxxxxxxxxx2216，家庭住址：江西省吉安市泰和县石山乡良潭村良潭组9号。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

1、工人肖慕文安全意识淡薄，在未取得高处作业操作证的情况下，在3.6米高的脚手架上冒险作业且未佩戴高空作业安全带及未采取相关防护措施，导致其从高处坠落至地面死亡。

（二）间接原因

1、海南名方装饰工程有限公司无装修装饰资质、无建筑施工安全生产许可证，违规从事装饰装修生产经营活动；且未对从业人员进行安全生产教育和培训；未给现场工人提供符合国家标准或者行业标准的安全带、安全帽等劳动防护用品；是导致事故发生的间接原因。

2、海南名方装饰工程有限公司负责人葛模星，未实施本单位安全生产教育和培训计划；在铺面装修期间未认真督促、检查本单位安全生产工作、对现场作业缺乏有效监管，未及时发现并消除工人冒险进行高处作业的生产安全事故隐患，导致事故发生。

3、海南昌冠实业有限公司在未核查海南名方装饰工程有限公司是否具备装饰装修相关资质的情况下，把铺面装修工程委托给不具备装饰装修资质的海南名方装饰工程有限公司。

（三）事故性质

经事故专家调查组调查,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条认定，海口市琼山区凤翔街道“4·14”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四 对责任单位和相关人员的责任认定及处理建议

（一）对责任单位的责任认定及处理建议

1、海南名方装饰工程有限公司：该生产经营单位无装修装饰资质、无建筑施工安全生产许可证，不具备装修装饰承包资质的情况下从事装饰装修生产经营活动；且未对从业人员进行安全生产教育和培训；未给现场工人提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；违反《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”、第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”之规定，对事故发生负有间接责任。建议由海口市综合行政执法局琼山分局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版），对海南名方装饰工程有限公司给予行政处罚。

2、海南昌冠实业有限公司：该生产经营单位把铺面装修工程委托给不具备装饰装修承包资质的单位（海南名方装饰工程有限公司），违反《住宅室内装饰装修管理办法》（中华人民共和国建设部令第110号）第二十三条“装修人委托企业承接其装饰装修工程的，应当选择具有相应资质等级的装饰装修企业。”之规定，间接导致事故的发生。建议由海口市综合行政执法局琼山分局依据《住宅室内装饰装修管理办法》（中华人民共和国建设部令第110号），对海南昌冠实业有限公司给予行政处罚。

（二）对责任个人的责任认定及处理建议

1、肖慕文：安全防护意识薄弱，在未取得高处作业操作证从事高处施工作业，且在施工过程中未佩戴高空作业安全带和安全帽进行作业，直接导致事故发生，其行为违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号）第五条“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业”、违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定。肖慕文对这起事故负有直接主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、葛模星：海南名方装饰工程有限公司主要负责人；未实施本单位安全生产教育和培训计划；在铺面装修期间未认真督促、检查本单位安全生产工作、对现场作业缺乏有效监管，未能及时发现并消除工人冒险进行高处作业的生产安全事故隐患；未及时、如实报告生产生产安全事故;其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）款“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第（五）款“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”和第（七）款“及时、如实报告生产安全事故”之规定，导致事故发生。建议由海口市综合行政执法局琼山分局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版），对葛模星个人给予行政处罚。

3、王珠，区住房保障中心物业部副部长，根据《海口市物业管理若干规定》，职责为监督物业服务企业日常管理活动，对海航城小区海南物管集团股份有限公司海口海航城服务中心安全生产行业监督检查不到位，建议区住保中心对其进行提醒谈话。

4、吴坤超，凤翔街道办事处社会事务综合服务中心科员，职责为协助区住房保障中心对本辖区内物业管理活动进行管理、监督和指导，对海航城小区海南物管集团股份有限公司海口海航城服务中心安全生产属地日常监管不到位，建议凤翔街道对其进行提醒谈话。

五 事故教训及防范措施

事故相关人员牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，吸取海口市琼山区凤翔街道“4·14”高处坠落事故的教训，落实“四不放过”原则,切实做好今后的安全生产工作，并在今后的生产经营活动中，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

1、海南名方装饰工程有限公司无装修装饰资质、无建筑施工安全生产许可证，不具备装修装饰承包资质，建议琼山区住建局按照有关规定进行处理或报告有关单位。

2、海口市琼山区住建局、凤翔街道办要认真吸取事故教训，进一步加强对特种作业的安全管理，开展特种作业的隐患排查，安全生产警示教育，剖析事故案例，以事故教训推动安全生产工作，防止类似事故发生。

3、严格执法检查，推动安全生产管理制度落地见效。海口市行政执法局琼山分局要充分发挥执法的惩戒和震慑作用，对存在特种作业操作人员未持证上岗情况等违法行为，要严格依法实施处罚。