2021年07月29日 17时30分在海南省海口市琼山区大坡镇东昌居东昌九队陈海智木材削片厂，工作人员王秀琼在该木材削片厂操作综合削片机过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，市公安局琼山分局东昌派出所、区应急局、大坡镇政府、东昌居等部门立即赶赴事故现场开展工作。2021年8月2日，经区政府《关于同意授权你局牵头组织事故调查组对辖区一般生产安全事故调查处理等有关事宜的批复》（琼山府函[2020]434号）文的规定，并依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区应急局牵头成立了事故调查组正式开始调查工作。调查组由区农业农村局、区总工会、大坡镇政府、市公安局琼山分局、市综合行政执法局琼山分局等相关部门派人参加。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录，现已查明事故发生时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范措施建议，现将情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

(一)单位（个人）情况

海口市琼山区大坡镇东昌居东昌九队一家木材削片厂位于大坡镇东昌居九队（223国道约65KM处），个人投资者陈海智，男，汉族，1988年4月25日出生，广东省雷州市龙门镇足荣村45号101房，公民身份证号：440882xxxxxxxx5014已婚，养育4个孩子。2021年5月经营木材削片厂，个人投入12万元。无办理工商营业执照、木材经营许可证等手续。

(二)事故现场情况

2021年2月1日，大坡镇东昌居九队农户谢茂仁把自己的农地出租给陈海智（签订出租合同）。合同第五条 “乙方在承包期内无权转让。经营范围：枝丫材、杂木、菠萝蜜木、橡胶木。甲乙双方协商，在甲方不加工苦楝木的情况下，乙方可收购加工。”土地出租使用面积4.305亩，使用期限4年，每年租金4万人民币。陈海智购买一套综合削片机（型号：DX-218;电机功率：90-110KW;生产能力：10-15T;生产日期：2021年3月；生产厂家：山东邹平迈德机械设备有限公司），一台二手铲车（铲车伸臂头部改装成抓手，抓举装卸木料），共投资12万左右人民币。2021年5月陈海智木材削片厂开始经营，招聘王秀丰和王秀琼两名工人加工木料碎片（碎片规格5cmx5cmx1cm），王秀丰负责开铲车运输木材，王秀琼负责操作综合削片机电源开关，并负责削片机正常运行。加工工艺流程：橡胶原木到槽，电机皮带带动--破碎口削片--进装片仓--鼓风机--集装箱。

(三)切片厂运营情况

该厂自2021年5月经营以来，陈海智木材削片厂收购9家原木供货商，分别为：户名：蓬莱镇石壁村委会郑有政，发证机关：文昌市林业局 林木采伐许可证（文林采字【2021】420号）；户名：蓬莱镇罗宝村委会杨庆民，发证机关：文昌市林业局 林木采伐许可证（文林采字【2021】595号）；户名：蓬莱镇石壁村委会郑有政，发证机关：文昌市林业局 林木采伐许可证（文林采字【2021】419号）；户名：蓬莱镇罗宝村委会王茀十，发证机关：文昌市林业局 林木采伐许可证（文林采字【2021】421号）；户名：蓬莱镇罗宝村委会王茀十，发证机关：文昌市林业局 林木采伐许可证（文林采字【2021】423号）；户名：蓬莱镇罗宝村委会王茀十，发证机关：文昌市林业局 林木采伐许可证（文林采字【2021】432号）；户名：蓬莱镇罗宝村委会王和龙，发证机关：文昌市林业局 林木采伐许可证（文林采字【2021】545号）；户名：中兴镇联足村委会陈明镇，发证机关：文昌市林业局 林木采伐许可证（文林采字【2021】533号）；户名：中兴镇新寨村委会吴乾书，发证机关：文昌市林业局 林木采伐许可证（文林采字【2021】459号）。

自2021年5月--7月，陈海智木材削片厂加工橡胶木料500-600吨左右。

（四）政府部门履职情况

大坡镇农业服务中心林业站。按站里的木材加工厂监管制度，每月巡查1-3次。检查主要内容是检查砍伐许可证、木材堆放情况、自身安全防护、设备是否漏电、是否配备灭火器等。该站在2021年2、3月检查过，但未见有削片机设备，4月份以后没有检查过。

三、天气情况

据海口市气象台预报：2021年7月29日白天到夜间，多云间晴，局地午后有雷阵雨，市区气温26-33℃，乡镇气温25-35℃，西南风3-4级，近海海面5-6级，雷雨时阵风7-9级。

四、事故死亡人员及家属基本情况

（一）死者基本情况

王秀琼，男，汉族，28岁，未婚，海南省儋州市光村镇王坊村人，身份证号码：460003xxxxxxxx401X，系海口市琼山区大坡镇东昌居九队陈海智木材削厂综合削片机操作工。

（二）死者家属基本情况

父亲：王秀华，男，汉族，55岁，海南省儋州市光村镇王坊村人，身份证号码：460029xxxxxxxx4017，农业工作者。

母亲：徐小交，女，汉族，53岁，海南省儋州市光村镇王坊村人，身份证号码：460029xxxxxxxx4046，农业工作者。

哥哥：王秀碧，男，汉族，30岁，海南省儋州市光村镇王坊村人，身份证号码：460003xxxxxxxx4034，农业工作者。

五、事故经过及应急救援情况

(一)事故经过

2021年7月29日14:30分，削片厂的工人王秀丰和王秀琼接到陈海智的工作通知后，王秀丰驾驶改装后的铲车，利用铲车的抓手，从距离削片机20米处的橡胶木堆垛（橡胶木直径小于10cm），抓取数根橡胶木运输到综合削片机工作平台传送槽内，王秀琼打开综合削片机电源前进开关，综合削片机转输皮带向前带动平台槽内的橡胶木，运输到综合削片机破碎口，破碎削片成5cmx5cmx1cm大小的碎片，碎片经转输皮带到鼓风机口，鼓风机正压式将碎片通过输送管道吹到海运集装箱内。2021年7月29日16:45分左右，铲车驾驶员王秀丰把橡胶木放置在综合削片机平台槽内后，倒车退出削片机工作场地，准备重新加料。王秀琼操作机械设备运行，王秀琼发现综合削片机履带卡住或偏轨，就上前利用手中砍刀去捅，纠校综合削片机履带正常运转，王秀琼上身和刀被带进履带内。听到惨叫声，铲车驾驶员王秀丰转头看到王秀琼头部已被卷进转输皮带下层的轮尾处卡住，跳下车，快速跑到综合削片机电源开关处，拨到综合削片机转输皮带后退开关，把王秀琼头部从转输皮带下层的轮尾处退出来。王秀丰抱起王秀琼转移到旁边的平地上，看到王秀琼的头部已皮带轮压扁，头部大量出血，王秀丰大声喊“出事了”，在附近屋内的许耀聪跑出来，打电话联系陈海智。

(二)事故抢险救援情况

陈海智立即拨打了“120”请求救援，并拨打“110”报告了事故情况。“120”“110”先后到达事故现场，经医护人员确认，王秀琼已经死亡。

四、发生事故原因和事故性质

(一)事故直接原因

木材削片机械操作工人王秀琼安全意识淡薄，未经安全生产教育和培训上岗作业，未掌握本岗位的安全操作规程，在未切断电源的情况下，检修机械设备，未穿戴合格的个人劳保用品（死者王秀琼现场头戴防晒布帽，脚穿拖鞋），违反操作规程，在未切断电源的情况下，冒险作业，手携砍刀（30cm长的砍椰子的刀）修整削片机下层转动的履带问题部位，上身及头部被转动的履带卷进尾部皮带轮下碾压致死，导致事故的发生。

（二）事故的间接原因

1.陈海智身为个体木材削片厂经营者，未具备从事经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未建立健全安全生产责任制；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关实施、设备上，设置明显的安全警示标志；未对从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。未组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案；该经营个体陈海智没有按照有关法律办理木材削片的经营手续，没有履行本单位安全生产工作职责，没有投入安全保护设施，作为管理人员未在岗在位实施监管，没有对工人进行安全教育，在不具备安全生产条件情况下，从事生产经营活动，个人的安全意识淡薄，是导致事故的发生的间接原因。

2、大坡镇人民政府，在陈海智木材削片厂经营过程中，没有检查过该厂的经营状况，没有对该厂核实经营许可手续，没有对木材收购来源是否持有木材运输证，是否有采伐许可证进行检查，没有排查安全隐患，履职不力是导致事故的发生的间接原因。

(三)事故性质

经调查认定，琼山区大坡镇东昌居东昌九队陈海智木材削片厂“7·29”机械伤害事故因非法经营木材加工，未建立安全生产规章制度，未经安全教育和培训违规上岗，违法操作规程导致发生一起一般生产安全责任事故。

五、对责任单位和的事故责任人责任认定及处理建议

（一）木材削片厂经营者陈海智违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”。第二十条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必须的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”。第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”。第三十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”。陈海智木材削片厂对此生产安全事故负主要责任。建议由海口市综合执法局琼山执法分局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定给予行政处罚。

（二）陈海智，大坡镇东昌居九队木材削片厂个体经营者，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作负有以下职责：1、建立、健全本单位安全生产责任制；2、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；3、组织制定本单位安全生产教育和培训计划；4、保证本单位安全生产投入的有效实施；5、督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；6、组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案”第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”。陈海智未按法规办理木材削片厂经营及许可手续，从2021年5月至2021年7月29日，非法从事经营活动约3个月，非法盈利1万元。陈海智不具备从事经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未建立健全安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未在有较大危险因素的生产经营场所和有关实施、设备上，设置明显的安全警示标志，未对从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。未在现场进行安全管理，导致发生伤亡安全事故，对此起事故负有主要责任。建议公安机关依据《刑法》第一百三十四条追究陈海智的刑事责任。

(三）木材削片机械操作工人王秀琼违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，准确佩戴和使用劳动防护用品。”第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。”王秀琼安全意识淡薄，未经安全生产教育和培训上岗作业；未遵守本岗位的安全操作规程，在未切断电源的情况下，检修机械设备；未穿戴合格的个人劳保用品，冒险作业。建议：因王秀琼死亡，免去行政处罚。

（四）大坡镇农业服务中心林业站站长王明健违反了《中华人民共和国森林法》第六十五条 “木材经营加工企业应当建立原料和产品出入库台账。任何单位和个人不得收购、加工、运输明知是盗伐、滥伐等非法来源的林木”；《中华人民共和国安全生产法》第八条 “乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机构应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门履行安全生产监督管理职责”王明健在陈海智木材削片厂经营过程中，没有检查过该厂的经营状况，没有对木材收购来源是否持有木材运输证，是否有采伐许可证进行检查，没有排查安全隐患，履职不到位。建议由大坡镇纪委部门对其进行诫勉谈话。

（五）大坡镇人民政府 ，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八条 “乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机构应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门履行安全生产监督管理职责”。在陈海智木材削片厂经营过程中，没有检查过该厂的经营状况，没有排查出安全隐患。建议由区安委办对大坡镇人民政府进行集中约谈。

六、事故防范和整改措施

(一)大坡镇政府要认真吸取事故教训，开展隐患排查和风险评估工作。特别针对非法经营单位、小作坊企业，要认真排查存在的风险并落实好切实可行的整改措施。杜绝类似事故再次发生。

(二)区安委办及时通报此事故，以点盖面，举一反三，要求各镇、街道办，行业主管等单位部门，依据“管业务必须管安全，管行业必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，加大对所管单位进行全面排查，严厉打击非法企业，开展安全隐患排查治理，普及安全知识，加强安全宣传和教育培训，落实好安全职责。